病史
患者，男，76岁，因突发右下肢无力5小时入院。患者于5小时前无明显诱因行走过程中突然出现右下肢无力伴跌倒，不能站立及行走，无明显外伤，遂通知家人，其女儿给予“舌下针刺、阿司匹林肠溶片0.2g口服”治疗，症状无改善，遂拨打入我院，急诊完善血常规、CRP、降钙素原、新型冠状病毒抗体两项、胸部CT、颅脑MRI+MRA后以“脑梗死”收入我病房。病程中无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木疼痛，无呛咳及吞咽困难，无视物不清，无肢体抽搐，无腹痛，无发热、寒战，无咳嗽、咽痛，无意识障碍及大小便失禁。自患病以来，患者精神差，3小时前进食粥类，平素饮食睡眠正常，大便干结，夜间睡眠时需穿尿不湿1年余。
“糖尿病”病史3年余，每天口服中药降糖，血糖控制不详。年患“脑出血”，遗留言语不利、右下肢活动不灵（助行器辅助行走自如）。1天前进食4个鸡蛋后出现腹痛，其女儿给予“针灸”治疗腹痛逐渐消失。
家族史、个人史、婚育史无特殊。
查体：T38.0℃P89次/分R20次/分BP/84mmHg。神志清，营养中等，查体尚合作，口唇无苍白或紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，双下肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛，肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿。腰椎无压痛及叩痛，髋部无叩痛。神经科查体：言语欠流利，定向力正常，记忆力、计算力差，右侧中枢性面瘫，伸舌居中，无眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆、对光反射灵敏，双侧眼动充分，双侧咽反射存在，双侧转颈耸肩有力，右下肢肌力4级，余肢体肌力正常。肌张力级腱反射均正常。右侧指鼻试验欠稳准，双侧巴士征阴性，颈软，脑膜刺激征阴性。双侧深浅感觉正常。MMSE评分10分。NIHSS评分4分。
辅助检查：血常规：白细胞12.1×10^9/L、中性细胞比率82.33%、淋巴细胞比率7.85%、单核细胞比率8.96%、中性细胞数9.52×10^9/L、红细胞3.81×10^12/L。CRP47.09mg/L。新型冠状病毒抗体两项阴性。降钙素原0.27ng/mL。随机血糖10.8mmol/L。胸部CT示支气管炎并双肺炎症、多发纤维灶，胆囊及周围异常改变，考虑炎症，建议进一步检查，脂肪肝。颅脑MRI+MRA示脑多发缺血、梗死灶、软化灶、脑积水、老年脑，副鼻窦炎症，脑动脉粥样硬化并局部显细，建议DSA检查。
初步诊断：1.脑梗死2.胆囊炎3.脑积水4.2型糖尿病5.支气管炎6.肺7.脂肪肝8.脑出血后遗症。
诊疗经过
患者入院后进一步完善凝血五项、生化、血沉、心电图等辅助检查，提示D-二聚体偏高、血钠轻度偏低、血沉偏快、血清胆红素轻度升高、血糖偏高、尿糖4+。心电图示中度ST压低、T波改变。床旁腹部超声示胆囊炎（化脓性？）。给予改善循环、促进脑细胞代谢、抗血小板聚集、调脂、降糖、抗凝、抗感染、退热对症及防止并发症及其它对症支持治疗。因患者反复发热，次日出现右腹痛，右腹部压痛、墨菲氏征阳性，结合化验、超声等辅助检查支持急性胆囊炎诊断。那么胆囊炎与右下肢无力有什么关系呢？患者的右下肢无力情况又是如何变化的呢？可以说患者入院后经以上治疗右下肢无力逐渐改善，第二天即可用助行器行走，但较平时行走缓慢，第三天行走与平素在家时已无明显差别。综上，我们考虑该患者为感染诱发的类卒中发作。
讨论
类卒中也称卒中模拟病，指入院时有类似卒中发作症状（如偏瘫、失语、意识障碍等），而经详细的病史询问、检查、评估及随访后，最后明确诊断为急性缺血性卒中以外的其它疾病的一组临床综合征。类卒中是神经内科临床上无法完全避免的一类情况，据推测，许多类卒中可能出现既往中枢神经系统疾病的症状，以往受损过的神经组织可能更容易受到一过性和可逆损伤的影响，最常见的是癫痫发作、系统性感染以及中毒或代谢性疾病，其它病因包括颅内肿瘤、颅神经炎、中暑、晕厥、复杂性偏头痛、前庭性疾病、神经肌肉接头疾病、外伤等。这种情况可被称之为卒中症状的“再表达”。类卒中可以占到卒中患者的20-25%。类卒中由于其病因的广泛、复杂和多样性，给临床诊断带来了很大挑战，易造成神经科或急诊科医师的误诊误治，如果对类卒中患者进行静脉溶栓治疗，将使其承担不必要的风险及负担，临床上应注意对其的鉴别诊断。常见卒中模拟疾病病因见下表：
卒
中
模
拟
病
病
因
常见卒中模拟疾病
发生频率
疾病
常见
（10%）
高血压脑病（包括可逆性后部脑病综合征）
感染
中毒/代谢性脑病
癫痫发作
少见
（2%-10%）
内耳和前庭神经疾病
心因性疾病
脑或脊髓脱髓鞘疾病
脊髓损伤
不典型偏头痛
心律失常、血管迷走反应、低血容量晕厥
肌肉骨骼疾病
创伤性脑损伤
罕见
（2%）
桥本脑病
重症肌无力
中枢神经系统炎性疾病
副肿瘤性疾病
颅内占位
丘脑疼痛综合征
MELAS型线粒体脑病
短暂性全面遗忘
Wernicke脑病
考虑到误诊溶栓带来的潜在风险、经济损失，和对原发病的贻误，还是应该在不影响真正卒中患者及时接受溶栓治疗的前提下尽可能地排除类卒中患者。而如何迅速、准确的鉴别出类卒中，对接诊医生是一项很大的挑战。很多研究都在致力于评估哪些症状或体征更倾向于卒中还是类卒中。有研究表明，单纯的抽搐或失语多预示类卒中，而构音障碍、偏瘫、面瘫和视野缺损则更指向于卒中。另有研究表明，类卒中病人倾向年轻化，就诊时NIHSS评分更低，起病到溶栓的时间更长，而血糖水平、就诊至溶栓的时间、诊室血压、发病前mRS评分两组间并无差别。近年来确实有一些量表，比如面臂语言评分量表（FAST）、洛杉矶院前卒中筛查量表（LAPSS）和急诊室脑卒中识别评分量表（ROSIER）广泛应用于急诊疑似脑卒中患者的辅助筛选。但这些量表各有侧重，难达到准确度和特异度的完美统一。年NitinGoyal等人在stroke上发表了一项研究，利用其设计的FABS量表对两个第三方卒中机构连续三年接诊的名发病4.5h以内的疑似卒中病人进行FABS量表的评估，结果发现类卒中所占比例41%，FABS≥3对类卒中识别的敏感性为90%，特异性为91%，阴性预测值和阳性预测值分别为93%和87%。FABS量表包括6个变量：无面瘫、既往无房颤史、年龄50岁、就诊时收缩压mmHg、抽搐病史、就诊时不伴肢体乏力的孤立感觉症状，每个变量记1分。FABS量表可以用于卒中样起病、头颅CT平扫阴性病人的评估，此量表并不是为了排除真正的卒中病人，而是筛选出疑似的类卒中病人去接受更进一步的检查比如DWI，FABS≥3可以作为筛选参考。对于出现卒中症状复发的患者是否为卒中症状在特定情况下的再表达，以下五项可作为评价标准：1.临床或反射学证据证实既往有脑梗死或脑出血；2.神经功能缺陷的复发和恶化归因于之前的脑卒中，并且不归因于血液动力学的血管因素；3.没有影像学证据表明有新发的卒中或相应的血管闭塞；4.存在一种确定的诱发条件，导致可归因于之前脑缺血的神经功能缺损出现复发或恶化；5.在对诱发条件进行治疗后，症状恶化得到了缓解。综上所述，当接诊出现急性局灶性神经功能缺损的成年患者，卒中应当是首先考虑到的疾病，即使怀疑患者为类卒中疾病也要对患者急性全面的脑卒中方面的评估，对于既往有过卒中病史的患者，全身感染、癫痫发作或中毒代谢性疾病可能导致患者卒中症状的再表达。
附：医院卒中中心简介
医院卒中中心是以神经内科为主体，急诊科、神经外科、医学影像科、检验科、康复科为依托组建的区域级卒中救治中心，常规开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓，24小时急救服务和卒中防治，全面覆盖脑血管病预防、标准化药物治疗，卒中后期的康复训练和卒中健康管理，为患者提供内外科一体化、治疗康复一体化的脑血管病全程诊疗。
医技科室开展MRA(磁共振血管造影)、颈动脉、肢体血管彩色多普勒超声；经颅多普勒超声常规检查、发泡试验；经胸、经食管心脏超声检查。
使用卫生计生委脑防委统一要求的标识(胸牌、臂章),开通卒中急诊绿色通道,标识明显,急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等设置卒中患者优先标识。
卒中患者多学科协作诊疗,联合查房,联合会诊,疑难、危重病例联合讨论制度、临床质控。
分级诊疗,医院共同建立卒中救治网络医联体,定期对区域内基层医疗机构进行指导、培训,共同开展脑卒中防治。接受由卒中防医院转诊的复杂、疑难、危重的脑血管病患者,并下转卒中患者到卒中防医院继续接受治疗。
对住院病人进行健康管理。住院期间开展患者疾病知识及用药指导教育、指导协助患者、家属深入理解和参与诊疗,配合开展检查、治疗工作；对患者危险因素、饮食、营养、心理等方面进行综合评估；对患者及其家属脑卒中防治相关知识宣教；建立并定期维护患者健康管理和随访电子档案,开展临床随访和科研工作,健康管理率达到%。
对出院病人进行定期随访管理。患者出院后,继续对其进行预防保健、用药咨询、康复指导等综合服务,跟踪进行随访干预工作；医院进行复诊提供全流程的咨询。
建立健全健康管理与随访档案,健康管理与随访档案内容包括:姓名、年龄、单位、住址、联系电话、入院诊断、健康管理记录、出院诊断、出院转归、健康处方、康复方案、药物使用方案,重要检查检验指标,每次随访情况及随访结局等。随访可采取召开区域性心脑健康医患联盟、上门随访和电话随访等方式,填写随访调查表。
开展卒中健康宣教,医院和卒中相关学科有计划地开展卒中宣教工作,通过报纸、杂志、电视、 医务科积极组织相关临床科室按要求开展卒中防治宣传月、世界卒中日及卒中宣传周等活动。开展健康大讲堂、义诊筛查等活动,免费发放脑卒中宣教材料等开展健康教育,提升群众对卒中防治的认识和健康素养。
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