专家共识
鼻部检查方案
一、鼻部CT扫描方案[2-6]1.鼻骨：（1）扫描模式：螺旋扫描。（2）扫描体位：仰卧位。（3）扫描范围：鼻根至鼻尖。（4）扫描条件：管电压～kV，管电流50～mAs，扫描厚度16×0.50～16×0.75mm，可根据不同机型的低剂量模式（如预设噪声指数等）自行调整，螺距0.7～0.9。（5）重组层厚：最薄允许层厚为0.70mm；重组间距0.35mm（重叠50%重组）。（6）重组算法：骨算法。（7）重组方法：①利用软组织算法的薄层影像进行VR重组；②必要时平行于正中矢状面行矢状面的重组。2.鼻腔鼻窦：（1）扫描模式：螺旋扫描。（2）扫描体位：仰卧位。（3）扫描范围：额窦上缘至硬腭或根据具体病变确定范围。（4）扫描条件：管电压～kV，管电流50～mAs，扫描厚度16或64×0.50～16或64×0.75mm，可根据不同机型的低剂量模式（如预设噪声指数等）自行调整，螺距0.7～1.0。（5）重组层厚：最薄允许层厚为0.70mm；重组间距0.35mm（重叠50%重组）。（6）重组算法：骨算法、标准算法。（7）重组方法：鼻窦和颅底CT以骨算法图像为主，其他部位以标准算法图像为主；必要时行矢状面重组；根据临床需要行三维图像重组和后处理，包括MIP、表面遮盖法（shadedsurfacedisplay，SSD）、VR技术。
3.增强扫描：对软组织病变应行增强扫描。根据具体的设备类型选择上述适当扫描方法。使用对比剂参照碘对比剂使用指南（第2版）[7]。必要时可行延迟扫描。血管性病变在注射对比剂后延迟20s开始扫描；炎性和肿瘤病变在注射对比剂后延迟40s开始扫描。
4.CT图像后处理：鼻骨CT重组方法：（1）横断面：重组基线为平行听眶下线，范围为鼻骨尖至鼻根，骨窗、HU，MPR层厚≤2.0mm，间距≤2.0mm。（2）冠状面：重组基线为平行鼻骨，范围为鼻骨至泪骨，骨窗、HU，MPR层厚≤1.0mm，间距≤1.5mm。（3）矢状面：重组基线为平行正中矢状面，范围为双侧鼻骨，骨窗、HU，MPR层厚≤1.0mm，间距≤1.5mm。鼻腔、鼻窦CT重组方法：（1）横断面：重组基线为平行听眶下线，范围为额窦顶部至硬腭，骨窗0、HU，MPR层厚≤2.5mm，间距≤3.0mm。（2）冠状面：重组基线为垂直于硬腭，范围为额窦前部至蝶窦后部，骨窗0、HU，MPR层厚≤2.5mm，间距≤3.0mm；软组织窗、40HU，MPR层厚≤3.0mm，间距≤3.0mm。（3）矢状面：重组基线为平行正中矢状面，范围为两侧上颌窦外侧缘，骨窗0、HU，MPR层厚≤2.5mm，间距≤3.0mm。二、鼻部MRI扫描方案[2-6]MRI用于评估鼻腔、鼻窦各种软组织病变（如炎症、肿瘤等）。1.扫描范围：原则上包括整个病变。（1）横断面：前颅窝、鞍膈水平至第2颈椎下缘；（2）冠状面：额窦前缘至蝶窦后缘；（3）矢状面：包括整个鼻腔、鼻窦。2.扫描线圈：头颅正交线圈或头颈联合线圈。3.层厚和间距：层厚3.00～5.00mm，层间距0～1.00mm
4.扫描序列：（1）平扫：横断面T1WI及T2WI、冠状面T2WI、矢状面T1WI；（2）增强扫描：横断面、冠状面及矢状面T1WI，其中1个断面行脂肪抑制成像；（3）怀疑肿瘤性病变需进一步明确病变性质时，行DWI和动态增强扫描；（4）怀疑脑脊液鼻漏时加扫冠状面水成像，层厚1.50～2.00mm，无间距扫描。
推荐影像诊断报告内容1.检查技术及重组技术。2.诸鼻窦气化情况（主要针对CT报告）：是否有气化、气化良好、过度气化及气化对称等。3.鼻腔、鼻窦内软组织密度（信号）影：局限性病变要评估病变位置、形态、边缘、密度（信号）、大小、周围情况；增强扫描重点评估病变强化程度及方式；弥漫性病变重点评估病变范围及周围侵犯情况；评估病变与周围组织关系要注意与关键解剖结构（如血管、神经等）的关系，以及病变是否有鼻外侵犯及范围。4.鼻腔、鼻窦骨质改变：有无骨质破坏、中断、增生硬化等。5.诸窦腔开口情况：有无变异、堵塞，重点评估窦口-鼻道复合体开放情况。6.鼻腔通畅情况：鼻腔狭窄闭塞，鼻中隔偏曲，鼻甲肥大、气化、反向等。7.明显解剖变异：如鼻丘气房、Haller气房、鸡冠气化、副中鼻甲等。8.邻近颅腔、颌面部、眼眶、颞骨、咽腔、口腔等部位情况。影像分析要点一、鼻和鼻窦解剖变异鼻和鼻窦解剖变异常见，部分变异引起窦口鼻道复合体狭窄，是鼻窦炎的易患因素。部分变异增加鼻内镜手术的风险，在CT报告中需要重点描述。常见的变异包括鼻中隔偏曲、鼻中隔骨嵴、鼻丘气房、鼻甲气化、中鼻甲反向和眶下筛房。少见的解剖变异包括前床突气化、筛凹低位、钩突气化、额筛泡、鸡冠气化、眶上筛房和蝶筛气房等。二、外伤及异物1.骨折：鼻面部位置表浅暴露，易遭受外力导致损伤。鼻部外伤为面部常见外伤，可合并眼眶、颅脑等损伤，可导致颅面部畸形及相应器官的功能常。鼻部骨折包括鼻骨区骨折、鼻窦壁骨折。鼻骨区骨折多见于拳击伤，鼻窦骨折多见于复合伤，易合并眼眶和颅脑损伤。鼻骨区骨折包括：鼻骨、上颌骨额突、泪骨、额骨鼻突骨折，可单发，也可同时发生。该区域骨折建议按部位逐一描述。鼻窦壁骨折可累及各个鼻窦，以筛窦外侧壁最为常见，其次为上颌窦上壁、蝶窦和额窦上壁。若累及颅底，损伤脑膜则易发生脑脊液鼻漏。鼻部骨折重点观察和描述内容和注意事项：（1）骨折直接征象为骨质连续性中断；间接征象为邻近软组织肿胀、积气。（2）骨折类型，单纯线性骨折、粉碎性骨折及复合骨折。（3）骨折片数量及移位情况，有无压迫周围结构。（4）复合骨折是否累及筛前、筛后动脉管和颅底等结构。（5）鼻腔、鼻窦有无血肿（出血）或异物，鼻周软组织损伤情况。（6）鉴别新鲜与陈旧性骨折，骨折断端形态、密度及邻近骨质改变是鉴别的直接征象，周围软组织改变是间接证据。（7）勿将正常的管、沟和缝等误诊为骨折，如鼻颌缝、鼻额缝、额颌缝和鼻骨间缝[7]。（8）儿童及青少年没有发现骨折，但又不能完全排除骨折的，可建议其2周后复查。2.异物：成人多为鼻窦异物，见于爆炸伤、溺水和交通事故等。影像检查应描述以下几个方面：（1）有无异物；（2）异物的位置、大小、形状和密度或性质（金属、植物等）；（3）伴随的鼻窦损伤或炎症。三、鼻腔、鼻窦黏膜肥厚与炎症一般为多发，可累及多个鼻窦，常伴有鼻腔的解剖变异（如鼻中隔弯曲、鼻甲肥大等），应在描述中体现。黏膜肥厚一般表现为沿骨壁走行的软组织影，较厚时可引起窦腔缩小，由于炎性刺激窦腔内常可观察到聚集的分泌物，因此窦腔内出现气液平面可能提示疾病处于急性期。黏膜邻近骨质是否有增生硬化也可间接提示慢性炎症。四、囊肿囊肿可单发或多发，多呈圆形或半圆形，囊肿的大小、密度或信号特点可提示其来源。观察周围组织结构有无异常，如黏膜是否增厚、骨质是否改变等，有利于鉴别诊断。五、软组织病变包括肿瘤与非肿瘤病变。1.低密度软组织病变：鼻部常见病变为规则或不规则鼻窦囊肿及鼻息肉。鼻窦囊肿分为鼻窦黏液囊肿和鼻窦黏膜下囊肿。黏液囊肿多发生于额窦和筛窦，黏膜下囊肿多发生于上颌窦，呈类圆形。水肿型鼻息肉多发生于鼻腔外侧壁和鼻顶部，形态不规则。以上病变均密度较低，增强扫描内容物无强化，其周围黏膜强化。邻近窦壁无异常改变或有轻度压迫性吸收。
2.边界清楚的软组织肿块：鼻部良性占位性病变常呈局限规则性或不规则性，主要包括出血坏死性息肉、内翻乳头状瘤、血管瘤、多形性腺瘤、神经源性肿瘤以及脑膜瘤。除内翻乳头状瘤形态不规则外，其余肿瘤常为边界清楚的类圆形肿物，周围骨质压迫性吸收，无侵蚀性骨质破坏。出血坏死性息肉好发于上颌窦开口，同时向鼻腔及上颌窦内生长，多数形态不规则，边界清楚，T2WI见病变内部呈不均匀高信号，边缘呈环形低信号，增强后T1WI可见病变内部结节状或斑片状强化[8]。血管瘤好发于鼻中隔前部和上颌窦，毛细血管瘤形态规则，海绵状血管瘤形态通常不规则。多形性腺瘤好发于鼻中隔或鼻腔外侧壁。神经源性肿瘤多数位于鼻筛区。血管瘤在T2WI为高信号，明显强化，少有坏死囊变区。神经源性肿瘤信号相对混杂。脑膜瘤CT平扫常为稍高密度，有时可见钙化灶，明显强化，少有坏死区。内翻乳头状瘤虽然边界清楚，但形态不规则，好发于鼻腔外侧壁近中鼻道区域，特异性表现为T2WI或增强T1WI上呈脑回样外观[9-10]。3.边界不清楚的软组织肿物：多为恶性肿瘤，主要包括鳞癌、腺癌、腺样囊性癌、黑色素细胞瘤、淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、神经内分泌及转移瘤。此类肿物多形态不规则，边界不清楚，强化不均匀，邻近骨常见侵蚀性骨质破坏。虽然上述肿瘤表现大致相同，但部分肿瘤具有特征性，可资鉴别。典型黑色素型黑色素瘤MRI表现为T1WI高信号，T2WI低信号；淋巴瘤在DWI上呈高信号，其中弥漫大B细胞淋巴瘤信号均匀，沿黏膜蔓延生长，呈轻、中度强化；NK/T细胞淋巴瘤常位于鼻腔偏前部，累及颌面部皮下软组织；腺样囊性癌沿神经分支及骨性管道、孔裂浸润性生长[11]；嗅神经母细胞瘤多位于一侧鼻腔顶嗅区和筛窦，常突入前颅窝[12]；多发生于青少年。非肿瘤病横纹肌肉瘤变肉芽肿性多血管炎表现为中线区广泛骨质破坏，而鼻腔鼻窦软组织增厚，邻近骨壁出现异常新生骨，双线征为其特异性表现，同时其实验室检查抗中性粒细胞包浆抗体阳性可与其他肿瘤鉴别。4.骨性病变：包括局限性或弥漫性骨质肥厚、骨质吸收及骨质破坏。局限性骨病变可见于骨瘤及骨化性纤维瘤，后者密度不均，内部呈软组织密度，边缘多可见菲薄骨壳。弥漫性骨质增生多见于慢性鼻窦炎及骨纤维异常增殖症，后者常累及多骨，多表现为均匀致密毛玻璃样改变，部分可见囊变区。真菌球所致炎症表现为广泛的骨质增生及局部的骨质破坏[13]。鼻部骨质破坏常为邻近病变影响所致，良性病变常导致鼻部骨质的压迫性骨质吸收，恶性病变常导致鼻部骨质的侵蚀性破坏。鼻腔、鼻窦区软组织肿块内含有肿瘤骨考虑为骨肉瘤。5.鼻颅沟通性病变：鼻部病变可通过直接压迫、破坏周围骨质（额骨眶板、筛骨纸板、蝶骨平台）或经颅底孔道（盲孔、筛孔、翼腭窝、蝶腭孔）向颅内蔓延。恶性肿瘤以鼻腔、鼻窦上皮来源癌多见，其中鳞癌多直接破坏周围骨质，腺样囊性癌多沿孔道浸润；嗅母细胞瘤通过筛骨筛板累及鼻部和颅内[12]；其他恶性肿瘤如横纹肌肉瘤、Ewing肉瘤、神经内分泌癌和转移瘤等多以直接破坏的形式累及颅内。良性肿瘤包括鼻咽纤维血管瘤、内翻乳头状瘤、神经纤维瘤和嗅沟神经鞘瘤。鼻咽纤维血管瘤起于蝶腭孔区[14]，沿孔道向颅内生长[15-16]；内翻乳头状瘤等良性肿瘤则主要通过压迫吸收的形式累及颅内。此外，颅内起源的病变也可累及鼻部，需注意判别病变的来源，如起源于颅内的间变性脑膜瘤亦可形成颅鼻沟通性病变。
6.鼻眶沟通性病变：为鼻窦病变同时累及眼眶，主要有黏液囊肿、炎性病变、鼻窦恶性肿瘤累及眼眶和骨瘤等。黏液囊肿、炎性病变和骨瘤影像特征显著，诊断明确。鼻窦恶性肿瘤累及眼眶的病变定性有一定困难，需结合临床表现进行诊断和鉴别诊断，但最终确诊需依靠活检或手术获得病理结果。眼部病变也可累及鼻部，需注意判别病变来源。总之，在规范的鼻部影像学检查方法的基础上，通过上述思路分析，应当明确有无病变存在，病变部位、大小、与邻近结构关系，大部分病变通过将影像特征和临床表现结合可获得明确诊断，但对于少数病变尤其是缺乏影像学特征的恶性肿瘤，应及时进行活检或进行手术取得病理结果。鼻部常见症状的影像检查路径一、鼻塞、流涕
鼻塞、流涕症状就诊患者，CT为首选检查方法。需将横断面与冠状面结合观察，除疾病外对于窦口-鼻道复合体及鼻道、鼻窦的解剖变异也应重点观察，还需将骨窗与软组织窗结合观察，必要时进行重组辅助判断。对于部分难以定性的炎性病变或肿瘤性病变，需加行MRI协助诊断病变性质和判断累及范围。影像检查路径见图1。
二、鼻出血鼻出血患者首选CT检查，尤其对于有明确外伤史的患者，应行高分辨率CT扫描，将横断面与冠状面结合观察[17]，观察有无骨折及其具体位置和骨折形态，必要时进行MPR或VR重组辅助判断。对有明确软组织肿块或怀疑脉管源性病变的患者，需行MRI检查，协助判定病变性质和范围。鼻出血的影像检查路径见图2。三、嗅觉减退临床因嗅觉减退就诊的患者，首选内镜检查，之后根据内镜结果，进一步检查进行疾病诊断及评估。值得注意的是，不到3%的嗅觉减退病因为先天发育异常[18-20]，MRI可以清晰显示嗅球、嗅束、嗅沟的先天发育异常，有助于明确诊断和临床排除其他更常见的引起嗅觉功能障碍的疾病。嗅觉减退的影像检查路径见图3。
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