精彩回顾肺同凡响MDT会议
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新的学术理念需要传递，诊疗水平需要不断提升。作为生命的守护者，我们期待健康的种子生根发芽、茁壮成长。多学科讨论可以整合内科、外科及放疗科等多学科资源，为患者拟定更加合理的治疗策略。年4月17日，由拓麦平台承办的网络会议肺同凡响-MDT云讲堂如期举行。会议医院邬麟教授、西安医院姚煜教授、重庆医院陈虹教授共同相聚云端，进行MDT讨论。
带队大咖：
邬麟教授
医院
姚煜教授
西安医院
陈虹教授
重庆医院
王艇医师病例分享
病例一
王艇医师
案例：免疫联合化疗新辅助治疗寡转移IV期非小细胞肺癌案例分享
讲者：四川重庆团队陈虹教授团队，王艇医师
病例详情
基本情况
患者，男，50岁，自由职业。吸烟史：30年，20支/天。既往主要病史：II型糖尿病5年家族病史：无初次就诊时间：.6主诉：咳嗽半年，发现左肺占位3月简要病史：咳嗽半年，.3医院发现左肺上叶占位，未予重视，咳嗽加重，遂与我院就诊。初诊时间：年6月诊断过程的主要检查结果：.6于我院查胸部CT示：左肺上叶周围型肺癌，伴左肺门及纵膈淋巴结增大。慢支炎，肺气肿，肺大泡。纤支镜检查左肺上叶支气管刷取物液基：查见癌细胞（非小细胞癌）。分子学检测结果：标本少未做。主要的血液生化检查结果无特殊。初始治疗：患者自服中药。复诊时间：年1月，患者咳嗽加重，3月前出现痰中带血。诊断过程的主要检查结果：CT：左上肺包块较前增大，左肺门淋巴结增大，纵隔淋巴结稍大。MRI：左侧小脑异常信号，不除外转移。腰椎5、骶椎1异常信号。纤支镜活检示：左上叶上支前段小活检：支气管壁及血凝块中查见少量低分化腺癌，免疫组化：肿瘤细胞较少，表达CK7（+）、TTF-1（+）、NapsinA（+）、PCK（+）、P40（-）、CK5/6（-），支持上述诊断，靶向监测ALK-V（D5F3）（-）。血液检测EGFR-，ROS1-，c-MET-。影像学检查：影像学检查结果病理诊断：左肺上叶腺癌；肿瘤分期：cT3N2MX；分子学分型：EGFR-，ROS1-，c-MET-，ALK-。PD-L1未测，TMB未测。全科讨论认为：左侧小脑、腰骶椎性质不确定，原发灶为潜在可切除局部晚期NSCLC，建议新辅助治疗后复查。.2.23、.3.18行1-2周期AP方案化疗（培美曲塞+顺铂），同时检测PD-L1，TMB。化疗后患者咳嗽、痰中带血好转，下一周期化疗前一周会再次出现痰中带血。疗效评价SD。影像学检查：脑干转移灶影像学检查结果诊疗经过
多学科讨论后认为AP方案效果不佳，再次行纤支镜活检，查PD-L1表达，TMB。如有免疫治疗指征，化疗+免疫治疗，如不适合免疫治疗，化疗+放疗。脑干转移灶行立体定向放射治疗。再次纤支镜活检肿瘤组织PD-L1(TC表达数为90%)；TMB8.4Muts/Mb。.5.17开始给予AP方案+帕博利珠单抗（mg/次）治疗。2周期后评价PR。治疗前后病灶变化AP方案+帕博利珠单抗（mg/次）治疗2周期后评价PR。.7.15行第3-4周期AP+帕博利珠单抗治疗，.7.19完成头部放疗。治疗前后病灶变化MDT评估及治疗：全科讨论后认为：化疗+靶向治疗，胸部疾病PR。头部转移灶CR。建议行手术切除。.9.2行左上肺癌根治术，系统性淋巴结清扫。术后病理：.9.28至.11.23行术后免疫治疗3次，帕博利珠单抗mgivgttq3w。.11.15复查未见肿瘤复发转移征象。.11.15影像学复查结果截止到.4.10术后免疫治疗8次（帕博利珠单抗mgivgttq3w），复查未见肿瘤复发征象。DFS：7月，OS：15月，目前无瘤生存。免疫治疗联合化疗新辅助治疗在驱动基因阴性的局部晚期或部分寡转移的晚期患者中的应用值得进一步探索。小结与思考
01
该病例初始治疗选择含铂双药化疗，在疗效达到SD时，发现PD-L1高表达，开始选择免疫治疗+含铂双药化疗，提高了疗效，这与之前临床研究的结果一致，免疫治疗+含铂双药化疗较单纯含铂双药化疗能显著提高患者总生存期。
02
对于原发灶肿瘤分期可切除的患者，首选手术治疗，或者新辅助放化疗，或者新辅助化疗后的手术治疗，该病例脑部出现寡转移，而目前临床数据认为寡转移是介于广泛转移和局限期中间的进展缓慢的状态，具有治愈的可能性，该例患者在免疫治疗+化疗后，脑转移属稳定状态，后续局部处理可选择手术治疗和放疗，但是优选手术治疗，因为手术治疗可以提供病理分期，进而评估疗效及指导预后。
03
该病例为IV期寡转移患者，属于初始不可切除的患者，但是在使用术前新辅助治疗后，创造了手术的机会，且后续患者生存良好，这提供了一种新的肿瘤治疗的理念。
梁璇医师病例分享
病例二
梁璇医师
案例：Ⅲ期肺癌病例分享
讲者：西安医院姚煜教授团队梁璇医师
病例详情
基本情况
患者，男，71岁。主诉：咳嗽、咳痰伴胸闷、气短1月。-7无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰多，痰中带血丝，伴胸闷、气短、乏力，无发热、盗汗，无胸痛等不适，未在意。既往史：既往慢性支气管炎20年，长期吸入舒利迭治疗。肾病综合征病史。个人史、家族史无特殊。病史资料：.7.29交大二附院：查胸部X片示：左侧气胸，左肺压缩约45%左右；左肺上方肿块影，考虑肺癌；左侧胸腔少量积液。胸部CT示：左肺上叶肿块，建议进一步检查除外恶性肿瘤性病变；右肺上叶及中叶陈旧性病灶。头颅MRI：未见明显异常上腹CT示：1.肝左叶囊肿可能；2.双侧肾上腺CT平扫未见明显异常。.7.30交大二附院诊疗经过：肺穿刺活检病理（No.-）示：左肺上叶穿刺组织可见少许异型增生上皮细胞，结合免疫组化，考虑为肺泡细胞癌，免疫组化：P53(20%)、Syn(0)、CEA(0)、EGFR(3+)、Ki67(20%)、TTF1(%)。.08.06基因检测：EGFR：Exon20Ins、LQ型突变。诊治经过
口服“埃克替尼”靶向治疗。埃克替尼靶向治疗随访CT检查：治疗前后CT检查结果影像学评估：.1.12复查发现肺部病灶变大。治疗前后病灶变化情况.1：PEM0.85g，CBPmg，4周期；.7：PEM0.85g，15周期疗效评价：SD。治疗过程病灶变化情况：治疗前后CT检查结果影像学评估：.8复查发现肺部病灶进一步变大。治疗前后病灶变化情况.8：紫杉醇mg，卡铂mg，6周期；.12：多西他赛mg，4周期；疗效评价：SD。治疗前后CT检查结果影像学评估：.3复查发现肺部病灶变大。治疗前后病灶变化情况.3.27：更换为GC+血管内皮抑制素方案化疗2周期具体为：吉西他滨1.6gd1,8+卡铂mgd1+血管内皮抑制素mgcivh。CT检查结果：肺部病灶较前增大。治疗前后病灶变化情况.5.21：再次行基因检测放疗科行局部放疗。放疗后CT检查：肺部病灶较前缩小。放疗前后病灶变化情况.8.9：服用安罗替尼，12mgQD，连服2周，停一周，3周一疗程。安罗替尼治疗后随访：肺部病灶明显缩小，但左肺上叶病灶呈空洞性病变。治疗前后病灶变化情况年10月患者突发胸闷、气短不适，急查胸部CT提示出现自发性气胸，于胸外科就诊后给予胸腔闭式引流对症处理，患者症状有所好转。.10胸部CT检查结果年1月复查胸部CT提示气胸明显好转，开始口服安罗替尼抗肿瘤治疗:目前继续口服安罗替尼治疗。.1胸部CT检查结果肿瘤标志物变化情况：肿瘤标志物变化趋势病例小结
01
该患者靶向治疗效果欠佳，可能跟罕见突变合并E20ins突变有关；
02
该患者系多程治疗，培美曲塞和紫杉类及安罗替尼维持治疗中明显获益；
03
放疗时间的早期介入对于延长患者的总生存期是获益的，寡转移患者可以单独对寡转移灶进行放疗，多广泛转移可以对原发灶进行放疗。
蒲兴祥医师病例分享
病例三
蒲兴祥医师
案例：肺腺癌治疗病例
讲者：医院邬麟教授团队蒲兴祥医师
病例详情
基本情况
患者，男性，62岁。主诉：干咳伴气促半年，加重10余天。既往史：一般健康状况良好。个人史：吸烟史40+年，30支/天，农民。体格检查：PS评分1分，双侧锁骨可扪及多个浅表淋巴结，质硬，活动度好，最大直径约1cm。胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，右侧语颤增强，叩击呈浊音，右上肺呼吸音消失，右下肺呼吸音稍低，左肺呼吸音清，未闻及啰音。全身各大关节无肥大，无杵状指（趾）。外院检查（医院）：1.肺部增强CT（.4.10）：右上肺肿块（约6.1×5.2cm），考虑中央型肺癌并阻塞性肺炎肺不张、纵膈淋巴结转移，建议进一步检查；主动脉及冠脉硬化。2.电子支气管镜示（.4.01）：右上叶肿胀狭窄。3.病理诊断：分化较差的癌，建议做免疫组化进一步确诊。.5.8胸腹盆腔CT：1.右肺门肿块大致同前（约4.1×5.7cm），符合肺癌，伴阻塞性炎症，右肺门、双侧锁骨上及纵隔多发淋巴结转移可能性大。2.胆囊炎。3.双肾多发囊肿。.5.8胸腹盆腔CT检查入院检查：1.心电图、心功能、肺功能检查大致正常；2.颈胸腹盆腔CT：右肺门肿块大致同前，符合肺癌，伴阻塞性炎症，右肺门、双侧锁骨上及纵隔多发淋巴结转移可能性大；胆囊炎；双肾多发囊肿。3.MR检査：颅脑MR扫描未见异常；鼻窦炎；全身骨显像：未见明显骨转移征象；建议随访、定期复査。4.病理会诊及淋巴结穿刺活检。.5.8医院病理切片*1意见：（右肺上叶粘膜活检）结合外院免疫组化符合腺癌。外院会诊病理检查.5.8左、右锁骨上肿块穿刺：涂片中均找到转移性癌细胞，大致为鳞癌。左、右锁骨上肿块穿刺.5.10左锁骨上淋巴结穿刺活检：检材淋巴骨骼肌及纤维组织中见少许癌组织，倾向腺癌，请结合临床。（送基因检测示：EGFR、ALK、ROS1均阴性）。淋巴结穿刺活检结果诊断及分期：1.原发性支气管肺癌右肺腺癌，右肺门、左锁骨上及右颈部淋巴结、纵隔淋巴结转移，T3N3M1Ⅳ期；2.胆囊炎；双肾多发囊肿。诊疗经过
治疗1：入组“一项比较Durvalumab与标准治疗（含铂化疗）用于PD-L1高表达晚期非小细胞肺癌的Ⅲ期随机、开放标签、多中心研究”，随机分配至免疫组：第一次评估（.7.6）：“SD”右肺门肿块大致同前（42×56cm），符合肺癌，右上肺阻塞性炎症较前进展；右肺门、双侧锁骨上及纵隔多发淋巴结基本同前。影像学检查结果第二次评估（.9.25）：“PD”；1.肺癌治疗后，右肺门肿块较前无明显变化（约3.5×44cm），右上肺阻塞性炎症大致同前；右肺门、右颈部、双侧锁骨上及纵隔多发淋巴结大致同前；右侧少量胸水同前，心包积液较前增多。2.右上肺小结节较前增大，约8mm，考虑转移瘤可能性大。左上肺环形影大致同前，约0.9cm，炎性病变？空洞型转移瘤？影像学检查结果第三次评估（.11.7）：“未达确认性PD”。1.肺癌治疗后，右肺门肿块较前无明显变化（约3.5×4.4cm），右上肺阻塞性炎症大致同前；右肺门、右颈部、双侧锁骨上及纵隔多发淋巴结大致同前；右侧少量胸水同前，心包积液同前。2.右上肺小结节较前增大，约14mm，考虑转移瘤可能性大。左上肺环形影大致同前，约0.9cm，炎性病变？空洞型转移瘤？影像学检查结果第四次评估（.12.20）：“PD”1.肺癌治疗后，右肺门肿块较前稍增大（约3.9×5.0cm），右上肺阻塞性炎症大致同前；右肺门及纵隔淋巴结较前稍增大；双侧少量胸水及心包积液较前增多。2.右上肺小结节较前增大与肺门肿块融合。3.左上肺结节同前，约0.9cm。4.双颈部、双侧锁骨上多发淋巴结大致同前。影像学检查结果治疗期间临床表现及相关处理：患者6周期durvalumab治疗后气促加重，咳嗽同前。完善心包+胸腔彩超：1.心包积液；2.双侧胸腔积液。于.10.17在彩超引导下行心包穿刺置管引流术，送基因检测及细胞学检査。病理诊断：常规报告：送检物（心包积液）+LTC：涂片中找到癌细胞。患者8周期durvalumab治疗后感气促较前加重伴中度食欲减退，咳嗽程度同前。复査CT效果评价为PD，退出“pear1”临床研究.12.19行胸腔穿剌置管引流术，病理诊断：送检物（胸水）+LTC：涂片中见少许增生的间皮样细胞，个别细胞核略增大，但恶性证据不足。患者气促无明显好转。.12.20行彩超引导下心包穿刺，病理诊断：送检物（心包积液）+LTC：涂片中找到癌细胞，大致为腺癌。.12.21行左锁骨上淋巴结穿刺活检，病理诊断：（左锁骨上淋巴结）见癌，考虑转移性，请结合临床。建议患者再次行基因检测，患者因自身原因，拒行基因检测。治疗2：.2.11：“PR”。1.肺癌治疗后，右肺门肿块较前明显缩小（约3.9×2.5cm），右上肺阻塞性炎症较前改善；右肺门及纵隔淋巴结较前缩小；心包积液较前减少；2.双颈部、双侧锁骨上多发淋巴结大致同前。影像学检查结果.3.26：“缓慢进展”。1.肺癌治疗后，右肺门肿块较前稍增大（约4.1×2.7cm），右上肺阻塞性炎症较前稍进展；右肺门及纵隔淋巴结较前稍增大；心包积液同前。2.双颈部、双侧锁骨上多发淋巴结同前。.5.20：“持续PR”。1.肺癌治疗后，右肺门肿块及右上肺阻塞性炎症较前无明显变化（约4.1×2.7cm）；右肺门及纵隔淋巴结同前；心包积液同前。2.双颈部、双侧锁骨上多发淋巴结同前。影像学检查结果临床表现：患者2周期治疗后：自.1.28起咳嗽气促较前明显缓解。患者4周期治疗后：活动后轻度气促，未诉明显咳嗽。治疗3：建议患者贝伐珠单抗+培美曲塞维持治疗，患者因自身家庭原因，拒绝继续使用贝伐珠单抗。于.5.24、.6.20、.7.14、.8.14、.9.12、.10.16、.11.07、.12.5、.1.6、.2.28予培美曲塞单药维持治疗。.7.15：“持续PR”肺癌治疗后复查，右肺门肿块大致同前（约4.1×2.7cm）；右肺门及纵隔、右侧颈部多发小淋巴结同前；心包积液同前。影像学检查结果.11.5：“持续PR”肺癌化疗后改变，右肺门肿块大致同前（约4.1×27cm）；右肺门及纵隔、右侧颈部、双侧颌下多发小淋巴结同前。影像学检查结果.2.26：“持续PR"。肺癌化疗后改变，右肺门肿块大致同前（约4.1×2.6cm）；右肺门及纵隔、右侧颈部、双侧颌下多发小淋巴结同前。影像学检查结果病程回顾
病例小结
01
肺癌一线免疫治疗能引起患者后续治疗的生存获益，可能由于一线免疫治疗干预后改变了肿瘤的微环境，为后续的治疗起效提供了良好的机会；
02
该患者右肺病灶存在，但病情稳定，猜测局部治疗会带来患者明显的生存获益，因此可对患者进行局部放疗。
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拓麦
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