编者按
合理用药是指根据疾病种类、患者状况和药理学理论选择最佳的药物及其制剂，制定或调整给药方案，以期有效、安全、经济地防治和治愈疾病的措施。《医院用药评价与分析》杂志邀请我国著名医药专家孙忠实、王汝龙、贡联兵、章友康、张石革等，开展常见病合理用药系列讲座。这些讲座，以临床用药指南和作者多年用药经验为依据，针对用药中容易忽视的问题、混淆的概念、发生的错误，结合国内外药物研究与临床应用进展，深入浅出地予以介绍。
儿童感冒和流感临床合理用药
疾病概述
急性呼吸道感染简称上感，十分常见，是儿童的常见病，由病毒感染而引起的急性上呼吸道的炎症，主要侵犯鼻、咽、喉、呼吸道。感冒在一年四季均可发病，尤以冬、春季较为多见。根据病原体、传播和症状不同分为上呼吸道感染(上感)和流行性感冒(流感)。
(1)感冒：俗称伤风或急性鼻卡他，由鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒、副流感病毒等感染而致，其中鼻病毒常引起“鼻感冒”；腺病毒常引起“夏感冒”；埃可病毒和柯萨奇病毒常引起“胃肠型感冒”。感冒的传播途径有两种：①直接接触传染；②由感冒者的呼吸道分泌物(鼻黏液、打喷嚏或咳嗽产生的气溶胶)而传染。如感冒者以其鼻黏液传播病毒，污染手或室内物品，再由此到达易感者之手，进而接种于鼻黏膜。此外，人们对感冒病毒的易感性，也受许多因素(环境、体质、情绪)的影响。
(2)流感：常由流感病毒引起，一年四季中皆可发病，但以冬、春季较多，起病急，传染性强，往往在短时间内使很多人患病。流感一般2～3年小流行1次，多由B型病毒所致，如发生大的变异出现新的亚型，人体对新的亚型完全缺乏抵抗力，将会引发大的流行，大约15年发生1次。散发的流感多由C型病毒所致。儿童对流感病毒的抵抗力弱，发病率高于成年人，其中以5～14岁儿童高发。流感潜伏期为数小时至4天，并发症较多(如肺炎、心肌炎、心肌梗死、哮喘、中耳炎、鼻窦炎、咽喉炎、扁桃体炎)，体弱者易并发肺炎。
流感常常由流感病毒A型、B型、C型及变异型等(或者叫做甲、乙、丙型及变异型)所引起，病毒的外观和形态看起来，像球形或丝状形，其中A、B两型病毒的外部有糖蛋白层，内含血凝素和神经氨酸酶，极易发生变异；C型病毒含有血凝素，但不含神经氨酸酶，所以很少发生变异。
流感的病原主要是患有流感患者或隐型感染者，主要通过空气的飞沫传播，或由患者在打喷嚏、咳嗽、说话时所喷出的飞沫感染，其传染性极强，传播速度非常迅速，极易造成大流行。流感的并发症比较多(如肺炎、心肌炎、哮喘、中耳炎)，儿童、体弱者易并发肺炎。其潜伏期长者为4天，短者才2～6小时，一般为1～2天。临床表现
1.儿童感冒主要有五个方面表现：
(1)发烧。感冒后1天左右全身可有畏寒、疲乏、无力、全身不适，有时有轻度发热或不发热、头痛、四肢痛、背部酸痛；婴幼儿则可能伴有高烧(38.5℃以上，表现是晨低午后升高)、并有恶心、呕吐、腹泻等胃肠症状。(2)鼻子堵塞。孩子鼻塞，不通气，病毒进入儿童的鼻黏膜细胞，释放出引起发炎的物质，使鼻腔及鼻甲的黏膜血管收缩、充血、流鼻涕、或有水肿，同时嗅觉减退。
(3)打喷嚏吗。感冒后病毒进入鼻黏膜的细胞，黏膜细胞会释放出引起发炎的物质，鼻涕增多，使黏膜肿胀。肿胀的黏膜产生较多的呈黏液性或脓性黏液，有一部分会流出来，这就是流鼻涕。打喷嚏是由于鼻神经末梢觉察到鼻黏膜肿胀，大脑便作出反应，命令有关肌肉出现动作，便会打喷嚏。
(4)嗓子疼痛吗。张开嘴打开手电可以观察到咽部可有轻、中度充血，咽喉肿痛、咽干燥感、声音嘶哑和咳嗽等症状。
(5)血常规检查不正常。可见白细胞计数仍属于正常或偏低。当并发细菌性感染时，则白细胞计数增多，C反应蛋白升高。
2.儿童流感分为4种类型
儿童流感比感冒发病更为急骤，局部和全身症状表现的较为严重。其可分为4种类型：
(1)单纯型：全身酸痛、周身不适、食欲减退不想吃饭、乏力、高热、头痛、畏寒等；上呼吸道症状可能有流涕、鼻塞、喷嚏、咽喉痛、干咳、胸背后痛和声音嘶哑等，典型病程大约1周；
(2)肺炎型：在流行期间多见于小儿及老年体弱者，临床可见持续高热、呼吸困难、咳嗽、紫绀及咯血等。肺部可听到湿性罗音；
(3)胃肠型：除全身症状外，尚有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状，典型病程2～4天，可迅速康复；
(4)神经型：表现为高热不退、头痛、谵妄以致昏迷。儿童可见到高热抽搐。
药物治疗
儿童感冒主要是对症治疗和家庭护理，且病情具有自限性(病程大约3～7天,症状多在病毒颗粒复制的1～2天后出现)，原则上尽量不用药，对并发症状较重者宜采用对症治疗(解热、镇痛、镇咳、祛痰、减轻鼻充血等)，以缓解症状，应用抗生素和抗病毒药应十分谨慎，必须严格控制用药指征。治疗感冒的原则：一是多饮水(白开水、果汁),注意充分休息，其次是对症用药；对怀疑合并中耳炎、鼻窦炎、化脓性扁桃体炎症者，可选择青霉素、头孢菌素类抗生素。
(1)高热(38.5℃以下孩子无需药物退热)，并伴有明显的头痛、关节痛、肌肉痛或全身酸痛，可选服含有非甾体抗炎药的布洛芬、对乙酰氨基酚、阿司匹林。
其中：①布洛芬儿童一次5～10毫克/公斤体重，一日3次，每隔4～6小时给予1次，24小时内不得超过4次；栓剂1～3岁一次50毫克，＞3岁一次毫克如发热不缓解间隔4～6小时重复给予1次，24小时不得超过毫克。②对乙酰氨基酚儿童一次10～15毫克/公斤体重，每隔4～6小时给予1次；或一日毫克/平方米，分4～6次服，每隔4～6小时给予1次；12岁以下的小儿每24小时不超过5次量,一般不超过3天。或采用直肠用栓剂，一次20毫克/公斤体重，每隔6小时给予1次；③阿司匹林一次10毫克/公斤体重，每隔4～6小时给予1次，对于既往有高热惊厥的孩子可加适量的苯巴比妥，一次1毫克/公斤体重，每隔4～6小时给予1次；贝诺酯对0.5～1岁的小儿一次25毫克/公斤体重，1～2岁幼儿一次毫克，3～5岁儿童毫克，均一日3次，6～12岁儿童一次毫克，一日4次。但需注意：小于3个月的婴儿不宜服用退热药。除了用药外，也可采用温水浴、降热贴、冰袋、30%乙醇搽身等物理降温。
(2)感冒初始阶段可出现卡他症状，如鼻腔黏膜血管充血、喷嚏、流泪、流涕、咽痛、声音嘶哑等症状，可选服含有盐酸伪麻黄碱或氯苯那敏的制剂，如美扑伪麻、酚麻美敏口服液、美尔伪麻溶液、美敏伪麻、双扑伪麻、氨酚伪麻、伪麻那敏、氨酚曲麻等制剂。
(3)对伴有咳嗽者，可选服有氢溴酸右美沙芬的制剂，右美沙芬糖浆、酚麻美敏、美酚伪麻、双酚伪麻、美息伪麻、伪麻美沙芬等制剂。
(4)为对抗病毒，抑制病毒合成核酸和蛋白质，并抑制病毒从细胞中释放。可选服有抗病毒药金刚烷胺、金刚乙胺的制剂，如氨金黄敏颗粒、双扑口服液、复方酚咖伪麻胶囊、复方氨烷胺胶囊(仁和可立克)。
(5)为缓解鼻塞，局部选用0.5%麻黄素、萘甲唑啉滴鼻剂、羟甲唑啉滴鼻剂、赛洛唑啉滴鼻剂等。使鼻黏膜血管收缩，减少鼻黏膜出血，改善鼻腔通气性。
(6)对高热惊厥者，可镇静解痉，给予苯巴比妥、地西泮。儿童常用抗感冒复方制剂见表2-1：
用药提示
1.儿童感冒药不良反应
1.1安乃近
安乃近是曾经的“退烧之王”,在所有退烧药中，它退烧快而且价格还便宜。但是，安乃近有个巨大的缺点，就是不良反应又多又严重，包括引发白细胞减少、肾功能损伤、急性造血功能停滞、致命性粒细胞减少症、自身免疫性溶血性贫血、再生障碍性贫血、荨麻疹、剥脱性皮炎、大疱性表皮松解症等一大串副作用。
1.2阿司匹林
阿司匹林也叫乙酰水杨酸，是一种历史悠久且价格便宜的解热镇痛药。阿司匹林有引起“急性脑病合并内脏脂肪变性综合征”的危险，此病又称瑞氏综合征，多见于4个月－5岁的儿童。儿童阿司匹林服用者比未服用者的发病率高出25倍，且与服用剂量关系不大，服用时间越长、年龄越小，越容易引发这种病。患儿可表现出过度疲劳、异常兴奋、频繁呕吐、体温升高和肝功能异常等症状，死亡率达30%。
因此，世界卫生组织主张，急性呼吸道感染引起发热的儿童不能用阿司匹林，以免引起瑞氏综合征。
1,3对乙酰氨基酚
代表药有泰诺林、扑热息痛、必理通、小儿百服宁等。它是常用的儿童退烧药，适用于3个月以上的宝宝和成人。其退烧强度与阿司匹林相当（起效较快）但不良反应小，对胃肠刺激轻微，不影响血液凝固性，也不会引发瑞氏综合征，已被世界各国广泛推荐和使用。该药目前也是世界卫生组织推荐的儿童高热首选药。
该药使用不当的话会损伤肝脏，因为该药经肝代谢，代谢产物中有极少量对肝细胞有毒性的羟化物，太小的宝宝肝脏解毒功能不全，应警惕会造成肝损害，所以服用该药前一定要认真阅读说明书，或在医生指导下服用！
1,4布洛芬代表药是美林和芬必得。布洛芬具有不良反应少、胃肠刺激轻的优点，对血象及肾功能的影响亦较小，退热作用更为持久。平均控制退热时间为5小时左右。对于39℃以上的高热，布洛芬的退热效果比对乙酰氨基酚好。一般用于6个月以上高烧难退的儿童，6个月以下的儿童要慎用。即便儿童到了可以服用布洛芬的月龄，家长也应严格按照宝宝体重精确计算剂量
2.一般感冒无需服用抗病毒药
主要缘于流感病毒A、B两型极易发生变异；其次，由于病毒的结构和增殖方式不同于细菌，缺乏自身繁殖的酶系统，必须寄生于人体细胞内，借助于人体细胞的酶系统合成其自身的核酸和蛋白质才能生长繁殖，就使药物在对病毒产生作用的同时必须先要杀伤人体的正常细胞，使抗病毒药的应用受到限制。另外，病毒感染的临床症状常在病毒生长的高峰后2天才会出现，也导致药物的作用滞后，成为“马后炮”。因此，仅当严重流感时,发病最初1～2天才考虑服用抗病毒药，但新生儿和1岁以内的婴儿不提倡服用：
(1)金刚烷胺和金刚乙胺(立安)对亚洲A型流感病毒有抑制活性，抑制病毒核酸脱壳，干扰病毒的早期复制，使病毒增殖受到抑制。对无合并症的流感病毒A感染早期，金刚烷胺对1～9岁儿童一日5毫克/公斤体重，分2次服用，一日总量不超过毫克；9～12岁儿童一次毫克，一日2次；12及12岁以上儿童一次毫克，一日1次，或一日毫克，分2次服用，连续5～10天。金刚乙胺对1～9岁儿童一日6.6毫克/公斤体重，分2次服用，一日总量不超过毫克；10岁以上儿童一日毫克，分2次服用，连续5～10天。
(2)病毒神经氨酸酶抑制剂可选扎那米韦吸入给药一次10毫克，一日2次，或口服奥司他韦(达菲)胶囊、颗粒剂，可用于1岁及1岁以上儿童的甲型、乙型流感，或用于13岁及13岁以上青少年的甲型、乙型流感的预防。13岁以上儿童一次75毫克，一日2次，连续5天；1岁以上儿童，体重≤15公斤一次30毫克，体重16～23公斤，一次45毫克，体重24～40公斤，一次60毫克，体重＞40公斤，一次75毫克，均一日2次，连续5天。预防性应用，一般选在与流感患者密切接触后2天开始用药，或在流感季节用药，一次75毫克，一日1次，连续7天。证据说明，连续6周安全有效。
但神经氨酸酶抑制剂宜及早用药，在流感症状初始48小时内使用较为有效。
3.儿童感冒用药要区分风寒、风热感冒
儿童感冒主要分为风热感冒和风寒感冒，其他类型不太常见，辨别起来并非太难。风热感冒的症状有高烧(38℃以上)、面红耳赤、口唇舌红、嗓子红痛、流黏鼻涕、粘痰、咳嗽声重、大便不通、小便色黄味大；风寒感冒的症状虽有发热但不太高(38℃左右)、怕冷、寒战、流清鼻涕、痰稀、咳嗽不重、面色苍白、小便清长。如寒热两种症型都有，则要抓主要问题或两者兼顾。
(1)风热感冒：宜辛凉解表：(1)桑菊感冒片(主要成分有桑叶、菊花、连翘、薄荷油、苦杏仁、桔梗、甘草、芦根),适用风热感冒初起时，尤其是秋季的感冒。(2)银翘解毒丸(主要成分有金银花、连翘、薄荷、荆芥穗、淡豆豉、牛蒡子、甘草等)。适用风热感冒初起时。(3)清开灵颗粒(主要成分是胆酸、水牛角粉、黄芩提取物、珍珠母粉)。适用于风热感冒引起的发烧，但体虚的孩子慎用。
(2)风寒感冒：宜辛温散寒：(1)正柴胡饮或小柴胡冲剂(主要成分柴胡)，适用于风寒感冒引起的发烧病在半表半里，有退热作用，可用于体虚的孩子。感冒恢复期可选：(1)小儿至宝定(主要成分有山楂、藿香、紫苏、茯苓、琥珀、麝香等)，适用于胃肠型感冒或感冒恢复期可以用，而在发烧感冒厉害时用它，就有点病重药轻了。(2)珠珀猴枣散(主要成分有茯神、薄荷、钩藤、真珠、琥珀、猴枣等)，适用于感冒恢复期，能清热化痰，适用于痰多的孩子。因为琥珀、真珠都偏于寒性，所以不适合体虚的孩子久服。其他药品尚有小儿解感颗粒、小儿解表颗粒、小儿清解合剂、柴黄颗粒、小儿咽扁颗粒等。
4.儿童抗感冒药多为复方制剂，其组成成份基本相同，不宜或不能同时服用两种抗感冒药，因同用时由于成分相同，引起药理作用增加的同时，其不良反应的发生率也会增加。
常见病合理用药：
常见病合理用药讲座1——高血压
常见病合理用药讲座2——冠心病
常见病合理用药讲座3——心律失常
常见病合理用药讲座4——治疗慢性心力衰竭
常见病合理用药讲座5——治疗急性心肌梗死
常见病合理用药讲座6——治疗感染性心内膜炎
常见病合理用药讲座7——调脂药物临床合理应用
常见病合理用药讲座8——治疗咳嗽药物合理应用
常见病合理用药讲座9——治疗哮喘药物合理应用
常见病合理用药讲座10——治疗感冒药物合理应用
常见病合理用药讲座11——治疗过敏性鼻炎药物合理应用
常见病合理用药讲座12——治疗结核病药物合理应用
常见病合理用药讲座13——治疗消化性溃疡药物合理应用
常见病合理用药讲座14——治疗胃食管反流病药物合理应用
常见病合理用药讲座15——治疗炎症性肠病药物合理应用
常见病合理用药讲座16——治疗腹泻药物合理应用
常见病合理用药讲座17——治疗便秘药物合理应用
常见病合理用药讲座18——治疗幽门螺菌感染药物合理应用
常见病合理用药讲座19——治疗急性胰腺炎药物合理应用
常见病合理用药讲座20——抗排异药临床合理应用常见病合理用药讲座21——治疗前列腺增生药物临床合理应用
常见病合理用药讲座23——治疗痛风药物临床合理应用
常见病合理用药讲座24——造影剂临床合理应用
常见病合理用药讲座25——围术期抗菌药物合理应用
常见病合理用药讲座26——运动系统慢性损伤临床合理应用常见病合理用药讲座27——治疗关节痛和关节炎药物临床合理应用
常见病合理用药讲座28——治疗偏头痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座29——治疗癫痫病药物临床合理应用
常见病合理用药讲座30——癌症镇痛药物临床合理应用
常见病合理用药讲座31——肠外肠内营养药物临床合理应用
常见病合理用药讲座32——特发性血小板减少性紫癜临床合理应用
常见病合理用药讲座33——1型糖尿病临床合理应用
常见病合理用药讲座34——原发性甲状旁腺功能亢进症临床合理应用
常见病合理用药讲座35——原发性甲状腺功能减退症临床合理应用常见病合理用药讲座36——原发性骨质疏松症临床合理应用
常见病合理用药讲座37——尿崩症临床合理用药常见病合理用药讲座38——原发性醛固酮增多症临床合理用药
常见病合理用药讲座39——多发性硬化临床合理用药
常见病合理用药讲座40——短暂性脑缺血发作临床合理用药
常见病合理用药讲座41——重症肌无力临床合理用药
常见病合理用药讲座42——脑出血临床合理用药
常见病合理用药讲座43——足月胎膜早破行阴道分娩临床合理用药
常见病合理用药讲座44——小儿便秘临床合理用药
常见病合理用药讲座45——小儿发热临床合理用药
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鼻鼽
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