mNGS检查结果
病例报道病史简要
患者，女性，40岁，主因“渐进性右手乏力8天，伴言语不清2天”于-10-09日入院。患者无明显诱因先出现右手食指活动不畅，逐渐进展至右手示、中、食3指乏力，医院予舒筋活络处理后无明显改善；后逐渐加重至右手及右前臂乏力，伴右面部麻木，言语不清且语速减慢，外院查头颅CT提示左额顶区占位，考虑肿瘤可能；为求进一步诊治来我院就诊。患者自起病以来，无畏寒发热、头晕头痛、恶心呕吐、咳嗽咳痰、腹痛腹泻等不适，一般情况如常。既往年外院诊断“中耳炎”，经治疗后好转（具体不详）；年外院诊断“隐匿性肾小球肾炎”经治疗后好转（具体不详），已停药约6年。个人史、婚育史、月经史及家族史无特殊。入院查体一般查体：T：37℃P：88次/分R：19次/分BP：/71mmHg。心肺腹查体无明显异常
专科查体：GCS评分：15分。右侧鼻唇沟稍浅，示齿口角向左偏斜，伸舌右偏。右上肢近段肌力3级，远端肌力1级，右上肢肌张力减弱，四肢生理反射对称存在，病理反射未引出。右手中、示、尾指音深感觉（音叉振动觉、关节位置觉、运动觉）及复合感觉（形体觉、定位觉、两点辨别觉及图形觉）减退；其余神经系统查体未见明显异常
辅助检查影像学检查：-10-11日颅脑MR示：左侧额顶叶占位，考虑脑脓肿，邻近硬脑膜炎，并全脑脑膜炎
图1.-10-11颅脑MR平扫+增强3?0T+MRS+DTI+PWI+Bold*2（术前）
1.左侧额顶叶占位，大小约36mm×37mm×25mm，考虑脑脓肿，邻近硬脑膜炎，并全脑脑膜炎。2.DTI提示：左侧额顶叶弓状纤维、左侧锥体束及左侧胼胝体纤维束中断、破坏。3.fMRIBOLD提示：右手主动握拳运动可见功能斑位于左侧大脑中央前回，与肿块关系密切；右脚主动跖屈运动功能斑未见引出；左手主动握拳运动可见功能斑位于右侧大脑中央前回，位置、范围未见异常；左脚主动跖屈运动见功能斑位于右侧大脑中央旁小叶，位置、范围未见异常；运动性语言区位于左侧额下回后部，位置受压向前移位，与病灶区存在正常脑组织；视觉性语言区未见引出
实验室检查：血常规、凝血功能、生化组合、感染指标（血PCT、CRP、血沉、病毒抗体、结核抗体、真菌葡聚糖、血培养、寄生虫组合等）、肿瘤指标、传染病组合、心电图、胸片、心脏彩超等检查未见明显异常。
诊治经过入院
经神经内科、耳鼻喉科、影像科及神经外科会诊讨论，结合患者临床表现及影像学结果，定位诊断考虑左侧额顶叶，定性诊断考虑脑脓肿的可能性大，遂予稳可信+美平抗感染，辅以脱水、抗癫痫等对症处理治疗三天后
经上述方案治疗3天后，患者言语表达继续变差，伴右侧肢体乏力加重，其中右上肢肌力1级，右下肢肌力3级，其余神经系统查体基本同前。考虑患者颅脑病灶位于功能区，病情进展迅速，而外周血病原学检查无阳性结果，因此排除手术禁忌且经患者及其家属同意后，患者于10-17日局麻下行“术中导航辅助+左额顶脓肿穿刺抽吸术”，术中抽吸出深褐色脓性液体约30ml，送检培养阴性；送检西安予果微码mNGS，结果提示：嗜沫嗜血杆菌
调整方案
10-21日药学部医师会诊后示：考虑病原体为革兰阴性杆菌，可停用稳可信，继续使用美平至2周后改为罗氏芬，总疗程不少于6周。采取上述抗感染方案治疗的同时，继续予脱水、抗癫痫、营养神经等对症处理，患者病情稳定后转入康复科进一步行肢体及言语功能训练
调整方案疗效
-10-31日复查颅脑MR示：与-10-11日MR片对比：左侧顶骨术后改变，左额顶叶病灶较前缩小，周围水肿略减轻，中线移位较前缓解；脑膜炎较前稍好转（图2A）
出院
出院时（-11-13日），患者言语表达较前清晰，语速较起病前稍慢，右侧肢体乏力好转，可自行站立及行走，能持勺进食，查体示右侧肢体近端肌力5级，远端肌力4级，右手精细活动欠佳，可屈曲及抓握，单指伸展不能。治疗上继续予口服世福素抗感染治疗
复诊
-12-12日门诊复诊，患者日常生活基本能自理，复查颅脑MR示：与-10-31日MR片对比：1.左侧顶骨术后改变，左额叶病灶较前缩小，周围水肿减轻，侧脑室未见受压；脑膜炎较前好转（图2B）
图2.术后颅脑MR平扫+增强3?0T
2A（术后3周）：-10-31日颅脑MR示：与-10-11日MR术前片对比：1.左侧顶骨术后改变，左额顶叶病灶较前缩小，大小约22mm×17mm×20mm，周围水肿略减轻，中线移位较前缓解；脑膜炎较前稍好转。2B（术后2个月）：-12-12日头颅MR示：与-10-31日MR片对比：1.左侧顶骨术后改变，左额叶病灶较前缩小，大小约22mm×9mm×27mm，周围水肿减轻，侧脑室未见受压；脑膜炎较前好转
讨论
嗜沫嗜血杆菌是分布于口腔的正常菌群之一[1]。作为一种机会感染性细菌，嗜沫嗜血杆菌所致的临床感染病例十分少见。由其导致的脑脓肿更多是继发于远处感染的血源性扩散，其中最常见的远处感染来源包括感染性心内膜炎、先天性发绀性心脏病、牙源性感染、中耳炎、鼻窦炎等[3-4]。
脑脓肿其他常见病因，包括颅脑外伤或手术导致硬脑膜破裂所致的外源性嗜沫嗜血杆菌直接感染的情况，目前尚无相关报道。除此之外，有研究指出，与狗的亲密接触也可能是导致该菌相关性脑脓肿发生的危险因素之一[3]，然而目前部分研究提示缺少从狗的唾液中直接分离或培养出嗜沫嗜血杆菌的客观证据[5-6]。本病例中的患者近期无相关部位的活动性感染病史、开放性颅脑损伤史或宠物接触史，因此感染来源尚不明确。
由于临床症状缺乏特异性，再加上常规辅助检查没有指向性的异常结果，因此对于脑脓肿这类中枢神经系统感染性疾病，病原学诊断对治疗方案的制定具有决定性的影响。据报道嗜沫嗜血杆菌是一种既不依赖V因子又不依赖X因子的革兰阴性菌，且氧化酶及过氧化氢酶均为阴性[1]。它的生长需要5％的二氧化碳（carbondioxide，CO2），且大多数在巧克力血琼脂平板上才可能分离出典临床菌株,因此在普通实验室中很难准确鉴定[7]。而位于功能区的脑脓肿，病情进展迅速，如若不能及时治疗，将对患者的肢体言语功能造成不可逆性的严重损害。
mNGS技术正好克服了罕见菌和新型菌作为病原微生物的鉴定难点。它通过大量的DNA序列比对，从庞大的微生物数据库中快速寻找出可能的病原体，及时为临床诊治提供重要证据[2]。当然由于标本污染、背景复杂等因素，可能造成测序结果的不确定性[8]，但一方面相对封闭环境中获取的标本，如脑脊液、脓肿抽吸液等检测结果的准确性较高，另一方面以罕见菌或新型菌作为致病微生物的检测结果的特异性较高，而本病例恰好符合上述两种条件，测序结果提示脓肿抽吸液中仅有嗜沫嗜血杆菌，因此直接由mNGS技术提供了本病例脑脓肿病原学的确诊依据。
治疗上，已证明嗜沫嗜血杆菌的临床分离株对青霉素，氨苄青霉素和头孢菌素敏感，但有研究显示头孢噻肟用于β-内酰胺酶阴性菌株的时候出现了治疗失败的情况，因此针对青霉素过敏者或对头孢菌素耐药的菌株，改用氟喹诺酮类抗生素通常能够取得较为满意的治疗效果[3,9]。而对于嗜沫嗜血杆菌所致脑脓肿，由于血脑屏障的存在，采用具有良好中枢神经系统渗透能力的美罗培南，临床疗效似乎更为可靠[3]。结合本病例，患者在确诊嗜沫嗜血杆菌性脑脓肿后，先后采用美平（美罗培南）、罗氏芬及世福素（头孢菌素）足量足疗程治疗，临床预后良好。
综上，嗜沫嗜血杆菌所致脑脓肿可能是由心脏、口腔等远隔部位的感染源经血行播散所致，临床表现缺乏特异性且常规检查难以确诊，mNGS技术可作为辅助相关病原学诊断的一种新型有效方法，为临床选择抗生素提供了较为强有力的证据，为最终取得良好的治疗效果提供较为坚实的保障。嗜沫嗜血杆菌
嗜沫嗜血杆菌（Aggregatibacteraphrophilus）（原嗜血性嗜血杆菌，Haemophilusaphrophilus）是一种需氧性的革兰阴性杆菌，属于HACEK（嗜血性嗜血杆菌/副嗜血杆菌(Haemophilusaphrophilus/paraphrophilus)，放线杆菌(Actinobacillusactinomycetem