导读：近日，医院戴廷军教授团队在《BMCInfectiousDiseases》杂志上发表了一篇通过欧蒙未一医学检验实验室（简称“未一医学实验室”）病原微生物宏基因组（mNGS）技术快速诊断脑脓肿患者感染中间链球菌的案例报道。
戴廷军教授
医院神经内科副主任医师、神经病学博士
现任山东省神经科学学会神经病学分会委员、山东省医学会神经病学分会神经免疫学组委员，山东省疼痛研究会老年病专业委员会委员。专业方向是神经肌肉病及神经免疫性疾病,擅长神经肌肉疾病（肌炎、肌营养不良、周围神经病等各种原因所致肌无力、肌萎缩）以及神经免疫性疾病（多发性硬化、视神经脊髓炎等脱髓鞘疾病）的临床诊治。
标题：PrecisionDiagnosisandTherapyofaCaseofBrainAbscessesAssociatedWithAsymptomaticPulmonaryArteriovenousFistulas
通讯作者：戴廷军
单位：医院
杂志：BMCInfectiousDiseases（IF：2.）
案例报道55岁男性患者发热和头疼5天，颅脑MRI提示脑脓肿，胸部CT扫描和血管造影提示肺动静脉瘘(PAVFS)。通过mNGS检测脑脊液(CSF)检出致病菌是中间链球菌，结合其它方法明确病因，通过有针对性的青霉素G治疗痊愈，使患者尽早得到精准诊治。
本例病例
病史及主诉：男性，55岁，发热（最高达到39.0°C）头疼5天，伴发冷、恶心和呕吐、无鼻出血、发绀、呼吸困难或杵状指。无头部创伤、鼻窦炎、中耳炎或牙齿感染史。无高血压、糖尿病或心脏病史。
入院查体：体温37.2°C，心率88次/分，呼吸21次/分，血压/60mmHg，体格检查显示无神经功能损伤。
实验室检查：
1）血常规：白细胞10.99*/L，中性粒细胞比率81.4%，淋巴细胞比率12.5%，红细胞4.55*/L，血红蛋白g/L，血沉43mm/h,降钙素原0.ng/ML。
其他血液检查，包括血糖、Na+，ALT，AST，ANA，RF，GM试验，G试验，T-SPOT，HIV都在正常范围内。
2）脑脊液分析（入院第5天）：蛋白1.08g/L，氯mmol/L，葡萄糖4.23mmol/L，乳酸5.7mmol/L。
细胞学提示WBC/mm3，NEU%60,LYM%36。
其他辅助检查：
1）超声心动图：无瓣膜赘生物。
2）颅脑MRI平扫+强化：符合脑脓肿影像学表现，表现为：右侧侧脑室枕角扩大，内呈长T1长T2信号，T2-FLAIR呈周边高信号中心等信号，DWI呈明显高信号，ADC图呈低信号，增强扫描右侧侧脑室枕角室管膜明显强化，枕角周边脑白质区见大片长T1长T2信号无强化水肿区（a.FLAIR;b.DWI;c.ADC;d-f:增强），结果见图1。
3）胸部增强CT：右肺中叶见椭圆形略低密度结节，边界清晰，最大截面约2.1cmx2.4cm（图2a：红色箭头所示），周围与增粗的血管相连，其上方层面另见长径约1.3cm的结节，考虑动静脉畸形。进一步肺动脉CTA(图2b：MIP；图2c：VRT）示：右肺中叶见两处血管局限性囊样扩张，由肺动脉血管供血，并见粗大血管引流至肺静脉，符合右肺动静脉瘘表现，结果见图2。
图1.颅脑MRI检查结果
图2.a:胸部CT结果；b:MIP结果；c:VRT
送检未一医学实验室病原微生物宏基因组检测，CSF样本检测结果（见图3，图4）在入院第10天时返回，检出中间链球菌，但CSF培养阴性。
图3.mNGS检测结果
图4.中间链球菌基因序列覆盖图
治疗：病因未明的情况下，经验性治疗给予头孢曲松(剂量2gqd)和万古霉素(剂量mgq12h)治疗，因患者无法耐受万古霉素副作用，遂给予头孢曲松(剂量2gqd)和美罗培南(剂量1gq12h)治疗，但效果欠佳，患者5天后体温再次回升。根据mNGS检测结果调整治疗方式，鉴于中间链球菌对青霉素G高度敏感，且患者对经验性联合抗感染治疗方案不敏感，调整治疗方案为大剂量青霉素G(剂量,Uq6h)单药治疗，患者病情明显改善且体温未再出现反复（见图5）。
图5.患者治疗方案及体温变化示意图
入院19天进行肺动静脉瘘治疗性栓塞（见图6），术前造影显示右下肺动脉形成迂曲扩张的肺动静脉瘘，选用封堵器封堵肺动静脉瘘，术后加用阿司匹林mg抗栓治疗；入院24天，即青霉素G治疗2周后，复查颅脑MRI示病变较之前明显缩小（见图7）；入院34天患者出院并且无任何并发症。
图6.右肺动脉血管造影：a栓塞治疗，b栓塞治疗后
图7.治疗后颅脑MRI平扫+强化
脑脓肿是一种中枢神经系统（CNS）感染性疾病，死亡率约10%，幸存者中约30%会遗留中枢神经系统症状，可由多种病原体引起（包括细菌、真菌、分支杆菌、寄生虫等）。病原体可以通过连续性鼻窦感染、颅脑创伤、神经外科手术或通过右向左分流疾病（如：开放性卵圆孔、紫绀型心脏病或肺动静脉瘘（PAVFs））直接传播到脑部。PAVFs是指肺部静脉与动脉直接相通，也称为瘘。病原体和栓塞物可直接通过瘘进入脑部，引起复发性脑脓肿或脑梗塞，是临床上较为罕见且易造成反复脑脓肿的重要病因。PAVFs的临床表现主要包括发绀、劳力性呼吸困难、杵状指等，且无症状者高达56%。
未一mNGS技术实现脑脓肿的精准诊疗
该患者通过神经影像学检查是脑脓肿伴PAVFs，临床表现、血常规，脑脊液常规生化均无特异性，传统的血和CSF培养阴性，临床病因诊断困难，给予经验性抗感染治疗，疗效不佳。送检未一医学实验室病原微生物宏基因组检测CSF检出中间链球菌，根据mNGS检测结果临床调整治疗方案，给予高剂量青霉素G治疗，症状缓解，该患者最终痊愈。PAVFs是引起反复脑脓肿的原因，同时比较罕见也容易忽略。胸部CT和肺血管造影对于移除PAVFs是非常必要的。在传统检测方法无法进行明确诊断时，该患者通过mNGS检测最终实现病因的精准诊断和治疗。
END
