.08.04中国心胸影像论坛双肺星座链球菌感染
创建时间：-8-:22大医二院放射孙传恕教授提供病例并主持
主诉：患者51岁男性，反复发作性头痛20天。
现病史：患者20天前无明显诱因后出现头痛，疼痛为左颞部为主，右侧颞部稍轻微，疼痛呈胀痛，有压迫感，呈发作性，不伴无畏光、畏声等先兆症状，无恶心、呕吐，无肢体活动不灵，无尿便失禁，无意识丧失。休息后头痛减轻。1周来上述症状反复发生，休息后略有缓解。今为求进一步诊治就诊于我院门诊以头痛原因待查为诊断收入我科。病来患者无发热，无流涕、咽痛，饮食可，大小便如常，睡眠良好，近期体重无明显变化。
既往史：否认糖尿病,高血压病史，否认肝炎、结核病史，否认食物药物过敏史。
个人史：生于原籍，久居本地，否认长期疫区疫水接触史，适龄婚育，配偶及女儿体健。吸烟史30年，每日1包，饮酒史20年，已戒酒10年。
诊治经过：患者入院后体温升高，神经系统查体：颈强，颅脑CT未见明显异常，考虑颅内感染性疾病可能性大，行腰椎穿刺术，结果示：脑脊液压力mmH2O，脑脊液常规:脑脊液T-cell28.00个/ul、脑脊液WBC20.00个/ul、脑脊液N60.00%、脑脊液L40.00%，考虑病毒性脑膜炎诊断明确，给予抗病毒药物对症抗病毒治疗，后患者头痛缓解。
入院后患者出现体温升高，最高体温41度，给予抗炎和对症治疗。
入院后血常规
白细胞(WBC)12.^9/L↑3.50～9.50
中性粒细胞百分比(NEUT%)84.21%↑40.00～75.00
淋巴细胞百分比(LYMPH%)4.82%↓20.00～50.00
单核细胞百分比(MONO%)11.00%↑3.00～10.00
嗜酸细胞百分比(EO%)0.00%↓0.40～8.00
嗜碱细胞百分比(BASO%)0.00%0.00～1.00
中性粒细胞绝对值(NEUT#)10.^9/L↑1.80～6.30
淋巴细胞绝对值(LYMPH#)0.^9/L↓1.10～3.20
单核细胞绝对值(MONO#)1.^9/L↑0.10～0.60
嗜酸细胞绝对值(EO#)0.^9/L↓0.02～0.52
嗜碱细胞绝对值(BASO#)0.^9/L0.00～0.06
入院后查脑脊液
检验项目检验结果单位结果标志结果参考
葡萄糖(GLU)4.00mmol/L↑2.20～3.90
脑脊液蛋白(CSFPR).00mg/L↑.00～.0
CL(CL).00mmol/L↓.00～.0
脑脊液外规()无色透明
脑脊液Pandys()阳性(+)
脑脊液T-cell()28.00个/ul
脑脊液WBC()20.00个/ul
脑脊液N()60.00%
脑脊液L()40.00%
脑脊液细胞学检查()找到少量淋巴细胞
细菌涂片()未查到细菌
新型隐球菌涂片()未查到新型隐球菌
真菌涂片()未查到真菌
结核菌涂片()未查到结核杆菌
颅脑MR检查未见异常。
入院后查胸部CT。
治疗15天后（具体用药先后更换头孢曲松，万古霉素，美洛培南治疗）体温下降不明显。CT复查
问题与讨论：
1、病变的诊断与鉴别诊断
2、进一步的检查与处理
恕20:08
这个病例更像是一个临床病例，而非单纯影像征象分析，大家可以结合临床的实验室检查一起讨论。
顾爱华20:08
脑脊液的检查可能不太熟悉
扑热息痛20:15
是否有呼吸道症状？
顾爱华20:16
血常规提示细菌性感染
顾爱华20:16
病史里好像没有提及呼吸道症状
恕20:17
哈医大一呼吸陈铭新没有明显的呼吸道症状胸部沙龙义工陶洪来20:17
两肺多发结节常见那些病
顾爱华20:18
部分结节内还有空洞
staris20:18
韦格氏肉芽肿
staris20:19
双肺胸膜下多发斑片影，部分伴空洞…
顾爱华20:20
化脓性感染、感染性和非感染性肉芽肿、系统性疾病肺部表现？
staris20:20
患者由于鼻窦炎，眼眶疼痛？肾炎等病史
staris20:20
有无？
恕20:20
中山星医放射科吴文秀没有梅花雪20:22
1、外周血象白细胞升高，以中性粒细胞为主，铁蛋白高，临床有发热，排除感染后，提示血管炎；2、脑脊液糖高、氯低，排除结核。3、发热、脑、肺多脏器累及，提示血管炎。
顾爱华20:22
抗生素治疗15天之后CT变化不明显，对吗？
张佳胤20:23
有变化的
顾爱华，上海市市一放射科?右上肺病灶快乐的小帅20:23
孙传恕大医二院放射?孙教授，ANCA有化验么？staris20:24
右下肺结节有钙化
恕20:25
医院放射科~邓国辉有梅花雪20:25
血沉、CRP？ANCA？
梅花雪20:26
尿潜血？
晓晓20:26
病灶多位于胸膜下，沿支气管血管束分布，部分病灶有空洞，有晕征，考虑血行播散来源，结合实验室检查，感染性比较大
恕20:27
检验项目检验结果单位结果标志结果参考
髓过氧化物酶抗体(抗MPO)阴性(-)阴性(-)
蛋白酶3抗体(抗PR3)阴性(-)阴性(-)
pANCA()阴性(-)阴性(-)
cANCA()阴性(-)阴性(-)
肾小球基底膜抗体(GBM)阴性(-)阴性(-)
staris20:28
双肺的改变像韦格氏肉芽肿…血管炎性病变
恕20:28
检验项目检验结果单位结果标志结果参考
葡萄糖.(GLU.)normmmol/l
胆红素(BIL)negumol/l
尿胆原(URO)++umol/l
PH值(PH)7.00
比重(SG)1.
潜血(BLD)negmg/l
亚硝酸(NIT)neg
酮体(KET)++mmol/l
尿蛋白(PRO.)++g/l
白细胞(LEU)阳性（+）/ul
维生素C(VC)negg/l
尿红细胞计数(RBC/uL)2.20/uL0.00～5.00
尿红细胞(RBC/HP)0.50/HP0.00～1.14
尿白细胞计数(WBC/uL)15.84/uL↑0.00～9.00
尿白细胞(WBC/HP)3.60/HP↑0.00～2.05
.脓细胞(U_PC)/uL0.00～9.00
鳞状上皮细胞计数(EC)0.66/uL0.00～5.00
非鳞状上皮细胞(NEC)0.66/uL0.00～2.00
病理管型(PAT)0.00/uL0.00～1.50
.颗粒管型()/LP
.细胞管型()/LP
透明管型(HYA)0.00/uL0.00～2.00
细菌(BACT).24/uL↑0.00～75.00
酵母样菌.(YEA)0.00/uL0.00～3.00
未分类结晶(CRY)0.66/uL0.00～6.00
.草酸钙单水化合物(CaOxm)0.66/uL0.00～6.00
.草酸钙二水化合物(CaOxd)/uL0.00～6.00
.尿酸(URI)/uL0.00～6.00
.三联磷酸盐(TRI)/uL
扑热息痛20:28
中山星医放射科吴文秀?中枢能解释吗？喻迎星20:28
韦格氏肉芽肿可能？病灶好发肺外围，部分伴有空洞。
staris20:29
后期复查可以看到更多空洞
扑热息痛20:29
医院放射科?隐球菌可以这种表现吗？没见过梅花雪20:30
发热、脑、肺、肾多脏器累及，血象高、铁蛋白高，高度提示系统性血管炎
顾爱华20:31
哈医大一呼吸陈铭新?隐球菌可以有空洞翟晓力（lilyzhai）20:31
医院放射科?同意感染性病变顾爱华20:32
脑MR有没有？
孙传恕大医二院放射?扑热息痛20:32
顾爱华，上海市市一放射科?那我觉得隐球菌可以首先考虑，一元论晓晓20:32
哈医大一呼吸陈铭新?免疫正常的患者隐球菌肺内病灶都局限于某一肺叶，弥漫性分布的我也没见过，但少有空洞吧顾爱华20:33
哈医大一呼吸陈铭新?我之前也是这么想的[握手]恕20:33
顾爱华，上海市市一放射科做了颅脑增强扫描，未见异常。颈部增强扫描。鼻窦CT平扫均未见异常。梅花雪20:33
肥大--外斐反应？
顾爱华20:34
医院放射科?可以空洞扑热息痛20:35
奴卡可以呈化脓改变，好像可以解释，但该患没有危险因素[疑问]
顾爱华20:35
医院放射科?我收集过8例没有免疫抑制的病例，3个??????空洞扑热息痛20:36
医院放射科?是的是的，所以这个我拿不准了扑热息痛20:36
顾爱华，上海市市一放射科?[强]恕20:37
隐藏了一个检查，即血培养，发热初期即血培养中查到星座链球菌
快乐的小帅20:37
病史感觉比较符合感染，右下肺病灶合并钙化血管炎不太好解释
晓晓20:38
顾爱华，上海市市一放射科?谢谢，学习了，我这收集的病例都是结节肿块型的，所以[撇嘴]吴呆呆20:38
双肺多发伴有晕征的结节影及位于胸膜下的楔形实变影，部分病灶内见空泡征，病灶位于肺的外周，患者有颅内感染的症状，考虑真菌感染，侵袭性肺曲霉菌病可能性大。
顾爱华20:39
隐球菌乳胶凝集试验做过吗
孙传恕大医二院放射?恕20:40
顾爱华，上海市市一放射科没顾爱华20:40
这个检查好像特异度还蛮高的
顾爱华20:43
感觉金葡菌变化更多，时间空间上
顾爱华20:43
血行感染的话
恕20:44
治疗半月后，效果不明显，于是行肺活检
张佳胤20:46
病灶特点多发晕征空洞坏死部分有钙化符合的病变有真菌，隐球菌，念珠球菌，脓毒栓，wegner这是常见的鉴别诊断
顾爱华20:46
尿酮体阳性，这个人有糖尿病吗？
恕20:48
白蛋白/球蛋白(A/G)1.↓1.～2.
葡萄糖(GLU)7.89mmol/L↑3.60～6.10
胆固醇(CHOL)5.06mmol/L2.80～5.20
甘油三脂(TRIG)1.45mmol/L0.22～2.29
高密脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.09mmol/L0.80～3.26
低密脂蛋白胆固醇(LDL-C)2.61mmol/L～3.12
顾爱华20:49
如果糖尿病的免疫还是有异常的，感染首先考虑
恕20:51
肺活检抽取脓液，血培养结果是~~~~~~~
顾爱华20:53
空洞内有液，好像隐球菌一般空洞没液
刘宏炜20:55
顾爱华，上海市市一放射科?对的，但是还是从临床看，感染可能大恕20:56
血培养及穿刺的脓液培养结果均为星座链球菌
快乐的小帅20:57
没有见过星座链球菌感染的病例，学习了，谢谢孙教授
顾爱华20:57
药敏呢，为什么之前抗生素无效
扑热息痛20:57
查资料一般的药物都敏感
张佳胤20:58
那就是前面鉴别诊断里提到的脓毒栓了septicemboli
顾爱华20:59
恕20:59
活检后改用万古+青霉素，症状很快好转
conggu21:00
不会描述影响特征个人认为真菌感染可能性大
恕21:00
以“星座链球菌”为检索词，检索中
国学术期刊网络出版总库、万方数据库及中华医学
会数字期刊库，共检索到10篇星座链球菌感染的中
文病例报道［1-10］。发表时间～8年，患者年
龄6～66岁，中位数49岁，男女比例为3∶2。其中2
例为血培养生长星座链球菌，其余8例均为化脓性
感染部位分离出该菌。脓肿部位分布广泛，分别是
胸膜腔、颈部、肝脏、腰大肌、硬脊膜、颌下淋巴结、甲
扑热息痛21:01
恕21:04
鉴定结果：星座链球菌
抗生素K-B耐药性用法用量血药浓度尿药浓度
￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣￣
青霉素P28.敏感(S)POmg(空腹）;IVmg/小时0.6;
红霉素E14-耐药(R)POmg0.4-1.8
克林霉素DA15-耐药(R)
四环素(19-22)22中介(I)
左旋氧氟沙星LEV敏感(S)
万古霉素VA14.敏感(S)
头孢曲松2CRO14-敏感(S)
扑热息痛21:05
而且没有呼吸道症状
顾爱华21:05
嗯，高热
恕21:05
顾爱华21:07
谁能不能回顾性总结下不考虑隐球菌的原因吗
扑热息痛21:09
顾爱华，上海市市一放射科?中枢症状还是解释不了啊，这也是我考虑隐球的原因张佳胤21:10
胸膜下和下肺分布，坏死空洞，这两点更支持septicemboli，晕征两者都可以有
顾爱华，上海市市一放射科?顾爱华21:11
张佳胤上海六院放射科?嗯，张老师说的很有道理恕21:13
今天的读片就到这里了，可能还有很多问题需要讨论，比如脑膜炎与肺是否一元论，与真菌病的鉴别，与WG鉴别，菌血症的来源，抗菌素的应用等，还请大家继续，暂时离开，回头层层爬楼，谢谢大家，有不当之处请指正！
张佳胤21:16
这里病变我觉得septicemboli和ANCA+血管炎乍一看确实都蛮像的，但是看到的层面气道没有问题。高热白细胞升高临床表现更符合脓毒栓。而且病灶分布全部位于胸膜下，更符合前者。
顾爱华21:17
张佳胤上海六院放射科?血管炎的话气道什么表现？扑热息痛21:17
顾爱华，上海市市一放射科?见的不算特别多，但绝对是高危因素张佳胤21:17
这例病变我觉得主要的鉴别要点就是全部位于胸膜下，有坏死
扑热息痛21:18
张佳胤上海六院放射科?胸膜下说明什么？张佳胤21:19
这两点更支持septicemboli，而不是隐球菌或者wegner。后两者都可以有晕征，wegner也可以坏死，但是分布较散
staris21:19
这例有钙化
顾爱华21:20
哈医大一呼吸陈铭新?致病菌是不是也比较特别，这个菌好像一般是非致病菌，是不是也是因为是糖尿病的关系扑热息痛21:20
张佳胤上海六院放射科?胸膜下的病理基础是什么呢？顾爱华21:21
哈医大一呼吸陈铭新?是不是小肺动脉栓塞张佳胤21:21
脓毒栓septicemboli的发病机制就是血行播散的化脓性感染。所以病灶往往位于肺小动脉的最远端
扑热息痛21:21
顾爱华，上海市市一放射科?可能吧，这个病人开始否认糖尿病，后面我没注意张佳胤21:23
顾爱华21:24
哈医大一呼吸陈铭新?尿常规白细胞其实不算高的，蛋白阳性误导我们考虑血管炎扑热息痛21:25
顾爱华，上海市市一放射科?我真没想那么多[呲牙]顾爱华21:27
张佳胤上海六院放射科?feedingvesselsign典型见于肺栓塞对吗？张佳胤21:39
wegner的空洞是由于血管炎，肺小动脉栓塞引起的无菌性坏死。脓毒栓的空洞是由于肺小动脉栓塞和致病菌毒力双重因素引起的坏死，所以空洞内有脓液
顾爱华，上海市市一放射科?预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇